ใบเบิกสวัสดิการค่ารักษาพยาบาล

ชื่อ-นามสกุล

ตำแหน่ง

สังกัด

ประเภท

ชื่อ-นามสกุล

เลขประจําตัวประชาชน

เกิดเมื่อ **กรณีเลือกประเภทเป็นบุตร

เป็นบุตรลําดับที่ **กรณีเลือกประเภทเป็นบุตร

ยังไม่บรรลุนิติภาวะ **กรณีเลือกประเภทเป็นบุตร

เป็นบุตรไร้ความสามารถ หรือเสมือนไร้ความสามารถ **กรณีเลือกประเภทเป็นบุตร

ป่วยเป็นโรค

และได้เข้ารับการตรวจรักษาพยาบาลจาก (ชื่อสถานพยาบาล)

ซึ่งเป็นสถานพยาบาลของ

ทางราชการ

เอกชน

ตั้งแต่วันที่

ถึงวันที่

เป็นเงินรวมทั้งสิ้น

ตามสิทธิ

ยังไม่บรรลุนิติภาวะ

เป็นบุตรไร้ความสามารถ หรือเสมือนไร้ความสามารถ

เป็นเงิน

(๑) ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น

มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นแต่เลือกใช้สิทธิจากทางราชการ

มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามสัญญาประกันภัย

เป็นผู้ใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลสําหรับบุตรแต่เพียงฝ่ายเดียว

(๒) ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น

มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น แต่ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับต่ํากว่า สิทธิตามพระราชกฤษฎีกาฯ

มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามสัญญาประกันภัย

มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นในฐานะเป็นผู้อาศัยสิทธิของผู้อื่น

เสนอ

ผู้ขอรับเงินสวัสดิการ