ใบเบิกเงินสวัสดิการค่าเช่าบ้าน
โปรดทําเครื่องหมาย
ลงในช่อง
พร้อมทั้งกรอกข้อความเท่าที่จําเป็น
ข้าพเจ้า
ตำแหน่ง
ขอยื่นรับค่าเช่าบ้าน ต่อ
(ผู้อนุมัติ)
ข้าพเจ้า
เริ่มรับราชการและปฏิบัติงานครั้งแรก
กลับเข้ารับราชการและปฏิบัติงานในตำแหน่ง
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
เงินเดือน
(บาท)
โดยได้รายงานตัวเมื่อวันที่
บัดนี้
อปท.
กรม
จังหวัด
กระทรวง
ได้มีคำสั่งให้ข้าพเจ้ารับราชการประจำ
ตำแหน่ง
เงินเดือน
(บาท)
ท้องที่ ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
โดยได้รายงานตัวเมื่อวันที่
ข้าพเจ้าได้
เช่าบ้านพักเพื่ออยู่อาศัย
เช่าซื้อบ้านเพื่อที่อยู่อาศัย
บ้านเลขที่
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
ตั้งแต่วันที่
ถึงวันที่
ตามสัญญาเช่า / สัญญาเช่าซื้อ ฉบับลงวันที่
ชื่อเจ้าของบ้าน / ผู้ให้เช่าช่วง / ผู้ให้เช่าซื้อ
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร
เลขประจำตัวบัตรประชาชน
บ้านเลขที่
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
โทรศัพท์
ในอัตราเดือนละ
ข้าพเจ้าได้
กู้ยืมเงินเพื่อซื้อบ้าน
กู้ยืมเงินเพื่อปลูกสร้างบ้าน
บ้านเลขที่
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
ชื่อผู้ให้กู้
สาขา
บ้านเลขที่
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
โทรศัพท์
จำนวน
ชำระเงินกู้เดือนละ
ตั้งแต่วันที่
ถึงวันที่
ฉบับลงวันที่
ชื่อผู้ขาย / ผู้รับจ้างปลูกสร้างบ้าน
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร
เลขประจำตัวบัตรประชาชน
บ้านเลขที่
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
สัญญาจ้าง ฉบับลงวันที่
ลงชื่อ
บันทึกข้อมูล